1. 是否经常流口水？ 是 否

2. 是否嘴巴经常张开？ 是 否

3. 是否出现不能充分咀嚼食物的情况？ 是 否

4. 是否存在舌尖不能触碰上唇的情况？ 是 否

5. 是否不会圆唇吹泡泡？ 是 否

6. 是否咬着吸管吸水或不会用吸管？ 是 否

7. 是否舌头常常伸出口外？ 是 否

8. 是否对声音没反应，叫名字不会应答？ 是 否

9. 是否对声音的定位能力弱？ 是 否

10. 是否有社交障碍？ 是 否

1. 是否经常自己玩，有“不合群”的表现？ 是 否

2. 是否存在咬人、打人或乱扔东西等行为问题？ 是 否

3. 是否难以适应新环境？ 是 否

4. 是否存在不能遵守规则的情况？ 是 否

5. 是否不能主动发起对话？ 是 否

6. 是否较难解读他人的情绪和想法？ 是 否

7. 是否常常用哭闹来表达自己的情绪？ 是 否

1. 是否经常咬手指？ 是 否

2. 是否经常打人？ 是 否

3. 是否对正常身体接触反应过激？ 是 否

4. 是否喜欢旋转却不会觉得晕？ 是 否

5. 是否经常摔倒或撞到东西？ 是 否

6. 是否经常爬上爬下、跑来跑去？ 是 否

7. 是否会显得笨拙、不灵活或畏手畏脚？ 是 否

8. 是否在系鞋带、扣纽扣或使用筷子等精细动作上较困难？ 是 否

1. 是否常常无法注意细节，粗心犯错？ 是 否

2. 是否很难维持专注力？ 是 否

3. 是否很难依照指示完成事情？ 是 否

4. 是否听完一件事情后不能进行较完整的复述？ 是 否

5. 是否对组织性的工作或规划活动感到困难？ 是 否

6. 是否经常“答非所问”或者对别人说的话“充耳不闻”？ 是 否

7. 是否很容易被干扰？ 是 否

1. 是否经常出现语序颠倒、混乱的情况？ 是 否

2. 是否较难理解事物的前后发展顺序？ 是 否

3. 是否较难理解因果关系，无法回答“为什么”等问题？ 是 否

4. 是否存在推理困难，如无法根据现有条件推测接下来会发生什么事情？ 是 否

5. 是否不会使用“首先”、“然后”等连接词？ 是 否

6. 是否多用词组或短句进行表达，不会使用长句或段落进行叙述？ 是 否

7. 是否不会问问题？ 是 否

1. 是否活动过多？ 是 否

2. 是否容易冲动？ 是 否

3. 是否很难维持专注力？ 是 否

4. 是否容易兴奋，对新环境会作出过度反应？ 是 否

5. 是否常常无法注意细节，粗心犯错？ 是 否

6. 是否经常“答非所问”或者对别人说的话“充耳不闻”？ 是 否

7. 是否很容易被干扰？ 是 否

8. 是否经常丢三落四、粗心大意？ 是 否